SZ-Interview mit Ingmar Hornke, dem Leiter des Palliativteam Frankfurt. Der Arzt für Anästhesiologie und Palliativmedizin spricht über seinen Weg, Sterbenden einen natürlichen Tod zu ermöglichen, das Abstellen von Beatmungsmaschinen und die unsichere rechtliche Situation.
Ingmar Hornke, Leiter des Palliativteam Frankfurt
SZ: Herr Dr. Hornke, retten Ärzte lieber Leben, als sich Zeit für sterbende Patienten zu nehmen?
Ingmar Hornke: Es ist die ureigenste Aufgabe des Arztes, sich um die Verlängerung des Lebens zu bemühen. Seine zweite Aufgabe ist es, Leiden zu lindern und seine dritte, Menschen im Sterben zu begleiten. In den vergangenen Jahrzehnten hat die Euphorie über die medizinischen Fortschritte überwogen. Es gab aber immer Ärzte, die mit Hingabe und Expertise Sterbende begleitet haben.
Inwieweit räumen Ärzte unheilbar Kranken ein Recht auf einen natürlichen Tod ein und verzichten darauf, sie immer wieder mittels Apparaten ins Leben zurückzuholen?
Es gibt Ärzte, die mit dem Wunsch von Patienten, in Notfallsituationen nicht gegen ihren Willen am Leben gehalten zu werden, konstruktiv umgehen können. Und es gibt Ärzte, die von der Pflicht, mit allen Mitteln Leben zu erhalten, überzeugt sind. Es läuft eine Diskussion innerhalb der Ärzteschaft genauso wie gesamtgesellschaftlich. Wir sind heute viel weiter als noch vor zehn Jahren, wir haben viel mehr Ärzte, die behutsam und achtsam den Willen des Menschen am Lebensende respektieren und zur Umsetzung bringen.
Würden Sie selbst eine Beatmungsmaschine abstellen, wenn Ihr todkranker Patient dies wünscht, beziehungsweise in seiner Patientenverfügung festgelegt hat?
Grundsätzlich ja. Ich habe das auch schon getan. Aber es muss wirklich klar erkennbar sein, dass das der Wille des Patienten ist und nicht der Schrei nach einer anderweitigen Hilfe zum Aushalten dieser Situation. Von daher halte ich es für hochproblematisch, wenn das die singuläre Entscheidung eines einzelnen Arztes ist. Wenn ein Patient formuliert hat: „Ich will, dass meine Beatmungsmaschine nur dann abgestellt wird, wenn absolut sicher ist, dass ich nie wieder wach werden kann“, ist das etwas ganz anderes, als wenn der selbe Patient sagt: „Ich möchte, dass die Beatmungsmaschine abgestellt wird, wenn dieser Zustand soundso lange angehalten hat“.
Was tun Sie, um den Willen des Patienten herauszufinden?
Ich versuche mit denen, die das Leben und die Wertvorstellungen des Patienten kennen, also Angehörigen und Vertrauten, und mit Menschen, die aus anderen Perspektiven schauen, wie Seelsorgern, Medizinern oder Juristen, herauszubekommen, ist denn die Aussage, die damals getroffen wurde, für diese Situation wirklich anwendbar? Dann ist das Unterlassen der Fortführung von intensivmedizinischen Maßnahmen durchaus ein Weg. Es gibt ja eine große Verwirrung unter Juristen, ob das Abstellen der Beatmungsmaschine ein aktiver Akt von Tötung ist oder ob es letztendlich eine Form des Sterbenlassens ist.
Was müsste denn geschehen?
Es gibt einen Vorschlag des Nationalen Ethikrates, nicht nur von aktiver und passiver Sterbehilfe zu sprechen. Es würde schon helfen, wenn wir uns damit auseinandersetzen würden, wovon wir eigentlich reden. Was ist eigentlich Sterbehilfe? Hilfe zum Sterben oder beim Sterben oder ist es Hilfe im Sterbeprozess? Für mich ist ein Kernpunkt, ob die Hilfe stattfindet, um das Sterben zu ermöglichen oder um es zu beschleunigen, oder ob ich im Sterben versuche, Leiden zu mindern. Diesen reflexiven Prozess erlebe ich in der öffentlich geführten Diskussion um Sterbehilfe überhaupt nicht. Im Hinblick auf die Differenziertheit der Frage, was passiert denn eigentlich am Lebensende, hat die öffentliche Diskussion eher Stammtischniveau.
Also geht es um eine Definition von Begriffen, um auf deren Basis eine breite gesellschaftliche Debatte zu führen und nicht mal eben schnell um die Verabschiedung eines Gesetzes, das kommerzielle Sterbehilfe verbietet?
Das ist mein Appell. Wir brauchen eine differenzierte gesellschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema. Die Ambivalenz liegt darin, dass wir die Auseinandersetzung gar nicht wollen. Die Diskussion über Sterbehilfe wird im Moment vor allem von denjenigen geführt, die eine platte Antwort auf die Komplexität von Leid geben wollen.
Also zum Beispiel der Sterbehilfeverein Dignitas?
Genau.
Wie stehen Sie zum Verbot der Bundesärztekammer, dass Ärzte keine Beihilfe zum Suizid leisten dürfen?
Ich halte es für problematisch, wenn wir davon abrücken. Wir haben viele 100.000 Sterbefälle im Jahr, in denen wir mit guter palliativmedizinischer Begleitung Leiden so lindern können, dass sich die Frage nach Sterbehilfe gar nicht stellt und auch die Frage nach Suizid nicht. Ich habe in den vielen Jahren als Palliativmediziner Menschen getroffen, die mir den Wunsch vortrugen, ob ich nicht nachhelfen könnte. Ich habe mich immer auf den Diskurs eingelassen, um zu verstehen, was quält den Menschen so, dass er diesen Ausweg formuliert. Ich kann mich nur an einen Patienten erinnern, bei dem der Wunsch persistent geblieben ist, obwohl Hilfsangebote formuliert wurden. Ich habe mit ihm die erwogenen Möglichkeiten, sich das Leben zu nehmen, gedanklich durchgespielt und auch versucht, über Alternativwege nachzudenken. Zum Teil habe ich auch ärztliches Wissen über Erfolgschancen preisgegeben. Durch die gemeinsame Reflexion sagte er: „Wenn Sie mir wirklich helfen, dann will ich das nicht tun“. Er ist dann in meinem Beisein ohne jegliche Nachhilfe friedlich gestorben. Ich habe mich in die Gefahr begeben, dass der Prozess, den ich mit ihm ging, wenn er sich anders entschieden hätte, als Beihilfe hätte gewertet werden können. Wir sind häufig in der Unsicherheit, wie die Situation, die der Jurist in ihrer Emotionalität gar nicht aushalten muss, nach dem Tod gedeutet und bewertet wird. Ich glaube, dass Ärzte so ablehnend auf das Ansinnen ihrer Patienten auf das Unterlassen von lebensverlängernden Maßnahmen reagieren, weil sie sich unsicher sind, wie das letztendlich im Streitfall bewertet werden wird.
Also hindert die unsichere rechtliche Lage Mediziner daran, Maschinen bei Todkranken, die dies wünschen, abzustellen?
Zum Beispiel. Es gehört auch heute noch sehr viel Mut dazu, ein kluges Reflektieren und eine erhebliche Empathie. Und es gehört dazu, sich Strukturen zu schaffen, solche Entscheidungen nicht alleine zu treffen. Wir machen das regelmäßig im Palliativteam in Fallkonferenzen. Das ist auch hilfreich für die Angehörigen im Trauerprozess. Es ist ein ganz großer Unterschied, ob ich entscheide, was mit meiner Mutter passiert oder den Ärzten helfe, zu verstehen, was meine Mutter in dieser Situation gewollt hätte.
Wenn der Patient sich nicht mehr äußern kann zum Beispiel.
Genau. Die Kinder tragen nicht die Schuld daran, dass diese Entscheidung getroffen wurde. Es hilft, als Arzt den Schulterschluss mit den anderen zu suchen. Aber rechtlich gesehen liegt die Entscheidung nach Bürgerlichem Gesetzbuch beim Arzt und beim Patienten. Wenn dieser nicht kann, muss die Entscheidung vom Betreuer mit dem Arzt gemeinsam getroffen werden.
Gibt es extreme Leidenssituationen, in denen auch die Palliativmedizin an ihre Grenzen stößt?
Extreme Leidenssituationen sind selbst in der Palliativmedizin die Ausnahme. Wir können die häufigen Probleme wie Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Erbrechen heute eigentlich sehr gut beherrschen – und trotzdem passiert das nicht immer. Ein White Paper der Europäischen Palliativgesellschaft weist daraufhin, dass die Notfalllösung von palliativer Sedierung (das Verabreichen starker Beruhigungs- und Schlafmittel bei unerträglichem Leiden, die ein künstliches Koma einleiten, Anm. der Red.) am Lebensende immer voraussetzt, dass vorher alle Möglichkeiten der Palliativmedizin auf Expertenniveau ausgeschöpft sein müssen. Bei mir im Team fällt die Entscheidung über eine palliative Sedierung immer in einer Fachkonferenz mit mehreren erfahrenen Palliativmedizinern. Bei mehreren tausend Patienten gab es bisher nur zwei Patienten, wo wir Not hatten, eine angemessene Schmerzkontrolle zu erreichen. Auch bei ihnen gelang es. Aber ich kann nicht mit Bestimmtheit ausschließen, dass unsere sehr differenzierten Maßnahmen den Todeseintritt hätten potenziell beschleunigen können. Es waren mehrere Fachärzte vor Ort, die keine andere Möglichkeit gesehen haben, als die Schmerzmitteldosierung angepasst zu erhöhen.
Also gibt es doch Grenzen?
Wir stoßen an Grenzen, aber ich erlebe nicht, dass wir nicht helfen können. Ich will keine Hilfe zum Sterben oder beim Sterben leisten, sondern Hilfe im Sterben. Die Angst vor der Beschleunigung des Todes darf nicht dazu führen, den Patienten leiden zu lassen. Es ist eine Frage der Intention: Tue ich etwas, um jemanden umzubringen oder tue ich dasselbe aus einer medizinischen Notwendigkeit heraus, um ein Leiden zu lindern. Die Intention und Sorgfalt machen es, ob es ethisch verwerflich ist, was ich tue, oder ob es ethisch vertretbar ist.
Interview: Susanne Schmidt-Lüer